本人_____，現(xiàn)就讀于____學(xué)院_____班，學(xué)號______，宿舍號：______。家庭詳細地址(僅限鹽城本市同學(xué))：_____________________，因離家較近申請每周末回家，時間從______至______(從第__周開始)

　　本人承諾：

　　1、在離校期間遵紀(jì)守法，保證往返途中個人人身與財產(chǎn)安全，且自行承擔(dān)一切后果；

　　2、誠實守信，此假條中不存在虛假之處，嚴(yán)格按照假里時間段離校并按時返校，離校期間，確保信息通暢；

　　3、本假條僅限周末無課時使用，對請假時段內(nèi)所有上課安排(包括實驗及實習(xí)課程、臨時調(diào)課課程)無效；

　　4、周末如果有課，保證做到不遲到、不早退、不缺席；

　　5、嚴(yán)格遵守學(xué)校及我院住宿生相關(guān)管理規(guī)定，周日晚10：00前必須返校；

　　6、本假條一式三份，學(xué)生處留存一份，宿管中心一份，學(xué)生留存一份，經(jīng)輔導(dǎo)員簽字，學(xué)生科蓋章后生效。

　　7、如遇特殊情況，請第一時間主動與本班輔導(dǎo)員聯(lián)系。

　　申請人：______________聯(lián)系電話：______________

　　家長簽字：______________聯(lián)系號碼：______________

　　xxxx年xx月xx日

　　輔導(dǎo)員意見(簽名)

　　(學(xué)生科蓋章)

　　xxxx年xx月xx日

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